csb調查顯示缺失的企業安全文化直接導致美威廉姆斯烯烴工廠爆炸

　　美國化學安全委員會(CSB)公布了其最終報告在2013年爆炸和火災威廉姆斯烯烴工廠在美國,路易斯安那州,這兩名員工死亡。 報告的結論是,過程安全管理項目缺陷威廉姆斯Geismar設施在12年導致事件允許換熱器的一種稱為“重沸器”從超壓保護,并最終破裂。

　　威廉姆斯Geismar設施生產乙烯和丙烯為石化工業和雇傭了大約110人。 事件發生時,大約800名承包商工作的工廠在擴建工程旨在提高乙烯的生產。

　　2013年6月13日,事件發生在非常規操作活動,介紹了熱重沸器,離線和孤立的泄壓裝置。 熱量增加液態丙烷混合物的溫度限制在重沸器內,導致一個戲劇性的容器內的壓力上升。 重沸器殼災難性破裂,導致沸騰液體膨脹蒸氣爆炸(BLEVE)和火災,造成兩名工人死亡,167人受傷,其中大部分是承包商。

　　CSB調查顯示一個貧窮的過程安全文化在威廉姆斯Geismar設施,導致大量的過程安全管理程序的弱點。 這些包括缺陷在實施管理的變更(商務部),Pre-Startup安全審查(PSSR)過程危害分析(PHA)項目,和程序程序對事件因果關系:

　　*未能適當地管理或有效地審查兩個重大變化,引入新的危害涉及重沸器破裂——(1)塊的安裝閥門,可以從其保護性隔離重沸器泄壓裝置和(2)管理控制威廉姆斯依靠控制這些塊的位置(打開或關閉)閥門。

　　*未能有效地完成關鍵危害分析建議旨在保護重沸器,最終破裂。

　　*失敗進行危害分析和開發過程的操作活動當天的事件,可以解決超壓保護。

　　CSB瓦妮莎主席艾倫·薩瑟蘭說,“威廉姆斯悲慘的事故是可以預防的,因此不能接受。 這份報告提供了重要的安全教訓,我們敦促其他公司審查和結合在自己的設施?！?/p>

　　威廉姆斯指出事故的CSB案例研究的重要性:

　　*使用風險降低策略稱為“控制”的層次結構來有效地控制過程風險評估和選擇安全措施。 這一策略可能會導致威廉姆斯選擇重沸器上安裝一個安全閥,最終破裂而不是依靠一塊鎖打開卸壓閥提供一個開放的路徑,這是由于人類的可能性不可靠實現錯誤;

　　*建立一個強有力的組織過程安全文化。 疲軟的過程安全文化導致了性能和批準的延遲商務部沒有確定一個主要超壓危險和不完整的PSSR;

　　*開發健壯的過程安全管理程序,可以幫助確保PHA行動項目實施有效;和

　　*確保持續的警惕在實施過程中安全管理程序,防止重大安全事件過程。

　　事件后,威廉姆斯改善管理流程實現Geismar設施安全。 等,這些包括重新設計氣防止隔離他們的壓力釋放閥,改善其管理變革的過程更協作,其工藝危害分析程序和更新。

　　調查員勞倫·格里姆說,”威廉姆斯積極安全管理變革Geismar設施事故后,但更應該改善過程安全,加強核電站的安全文化過程。 我們的報告細節重要的安全建議,保護工人在威廉姆斯Geismar設施?！?/p>

　　防止未來的事件,進一步改善過程安全在美國工廠,威廉姆斯CSB建議加強現有的安全管理系統,采用額外的安全項目。 這些策略包括開展安全文化評估,開發一個健壯的安全指標跟蹤項目,并進行詳細的安全計劃的評估過程。

　　CSB還發現了差距的關鍵行業標準由美國石油協會(API)和發布建議API來加強其“Pressure-relieving和降壓系統”要求幫助防止未來類似事件行業。

　　主席薩瑟蘭說,“大多數CSB調查本可以避免的事故過程安全文化一直是事件發生的首要任務。 這些變化必須被鼓勵從高層管理者實施有效過程安全管理程序”。

　　CSB是一個獨立、non-regulatory聯邦機構負責調查嚴重化學事故。 該機構的董事會成員由總統任命并得到參議院的確認。 CSB調查研究化學事故的各個方面,包括物理設備故障以及不足等原因法規、行業標準,以及安全管理系統。

　　董事會不引用或罰款,但確實使安全問題建議植物、行業組織、勞工團體,OSHA環保局等監管機構。