事故致因因素和危險源理論分析

【摘要】基于事故的致因因素,國內外提出了各種危險源的概念和分類方式,如能量單元的危險源、兩類危險源和三類危險源。我國安全生產法規和標準對事故致因因素也有“危險因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等術語形式的表述。為準確理解和運用系統安全理論和方法,應基于事故致因理論,系統分析事故致因因素,在該基礎上,詮釋各種危險源理論,明晰各種涉及事故致因因素的概念。分析表明:事故致因因素包括能量物質或載體、物的不安全狀態和人的不安全行為以及管理因素;各種危險源的概念和分類,都是基于事故致因因素的劃分和表述。

0、引言

為了防止事故,必須弄清事故為什么會發生,造成事故發生的原因和因素即事故致因因素。在該基礎上,研究如何通過控制事故致因因素來防止事故發生。系統中可能導致事故發生的原因因素被稱之為事故致因因素。事故致因理論是研究分析導致事故發生原因因素的科學理論。隨著人類社會生產的發展,事故致因理論也經歷了其發展的不同階段。

系統安全是事故致因理論發展至今的最新成果,也是安全科學所提出的用于指導事故控制的最新理論和方法。系統安全認為,世界上不存在絕對安全的事物,任何人類活動中都存在可能導致事故的因素,系統中可能導致事故發生的因素在系統安全中被稱作危險源。

系統中所有的事故致因因素在系統安全中都被視作危險源,正如威廉漢姆(Willie Hammer)將危險源定義為:可能導致人員傷亡或財產損失的條件。初期的系統安全只是將系統中可能導致事故發生的各種因素都作為危險源去考慮,并沒有將危險源與其他相關的事故致因理論加以聯系,深入分析危險源的基本概念,對危險源進行分類。隨著安全科學技術的發展,基于事故致因理論,各種涉及危險源的基本概念及分類的理論被提出。

國外學者不傾向于對危險源進行分類,他們把生產作業場所中包含某種能量、可能導致某種事故的單元作為危險源,在對危險源實施評價和控制時進一步識別單元內和與單元相關聯的更具體的事故致因因素(也可以稱作危險源)。

國內的學者基于事故致因因素在事故發生發展過程中的作用,分別提出了兩類危險源和三類危險源的理論。

我國的安全生產法規,基于我國實際的安全生產管理實踐,將相關的事故致因因素表述為“危險因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等。這些術語概念被日常地應用到我國具體的安全生產實踐活動中。

盡管上述種種危險源理論和涉及的相關概念,都是基于不同的角度和目的提出的,但涉及同一專業方面出現過多的理論和概念,如果不加以詮釋,就會使得系統安全理論的學習和應用變得復雜起來。目前國內涉及系統安全的著作和其他相關文獻,都沒有基于各種事故致因理論,提出一個系統、完整的事故致因模型,并在該基礎上,分析各種危險源理論與事故致因因素的整體聯系,也沒有分析不同的危險源理論應用在事故控制過程上結果是否會出現差異,或各種理論在事故控制過程上有何各自的優勢。相關著作各自闡述自身觀點或簡單羅列相關內容,涉及“危險源”、“危險因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等術語概念,在文中不加詮釋、隨機出現。

隨著我國安全評價和職業健康安全管理體系實施工作的深入,系統安全的理論和方法更多地應用到企業的安全管理過程中,由于上述問題,制約和影響了通過應用系統安全理論和方法來提高企業安全管理的有效性。例如:很多安全評價中介機構提供的企業安全評價報告,對危險源辨識沒有一個明確的思路:

一方面以單元來確定危險源,卻不具體識別單元內和與單元關聯的具體的事故致因因素;另一方面基于全部的事故致因因素確定危險源,又不能全面地考慮各種事故致因因素。企業在實施職業健康安全管理體系過程中也存在著同樣的問題。

多年來,筆者一直從事安全評價和職業健康安全管理體系標準化研究和實踐工作,在危險源理論上積累了一些理論分析成果和實踐經驗,特別是近兩年,借助從事GB/T28000職業健康安全管理體系國家系列標準制修訂項目,基于安全科學的事故致因理論,對危險源的基本概念和涉及生產系統因素上的聯系進行了系統的分析和歸納。通過對眾多事故致因理論的整理分析,得出傷亡事故致因因素的系統模型,提出分析和詮釋國內外各種危險源理論觀點和相關概念,結合實際應用,給出專業領域內事故致因因素與危險源理論的運用思路。

1、事故致因因素分析

為了控制生產過程中出現的事故,人們提出了各種事故致因理論。

在科學技術落后的古代,人們往往把事故的發生看作是人類無法違抗的“天意”或“命中注定”,而祈求神靈保佑。隨著社會的發展,科學技術的進步,特別是工業革命以后工業事故頻繁發生,人們在與各種工業事故斗爭的實踐中不繼總結經驗,探索事故發生規律,相繼提出了闡明事故為什么會發生,事故是怎樣發生的,以及如何防止事故發生的理論。由于這些理論著重解釋事故發生的原因,以及針對事故致因因素如何采取措施防止事故,所以被稱作事故致因理論。事故致因理論是指導事故控制工作的基本理論。

事故致因理論是一定生產力發展水平的產物。在生產力發展的不同階段,生產過程中出現的安全問題不同,特別是隨著生產方式的變化,人在生產過程中所處地位的變化,引起人們安全觀念的變化,產生了反映安全觀念變化的不同的事故致因理論。

在早期的事故致因理論中,海因里希(W.H.Heinrich)的事故因果連鎖論最具代表性,它最先提出了物的不安全狀態和人的不安全行為是導致傷亡事故發生的兩個直接因素,這一理論觀點成為現代安全科學廣泛接受的觀點。在海因里希事故因果連鎖論的基礎上,博德(F.Bird)等又進一步提出了把安全管理作為背后深層次的間接事故致因因素的現代安全科學觀點。

能量意外釋放論揭示了傷亡事故發生的物理和化學本質。在20世紀60年代,吉布森(Gibson)和哈登(Haddon)等提出了一種新概念:事故是一種不正常的或不希望的能量釋放,各種形式的能量是構成傷害的直接原因。于是,應該通過控制能量或控制作為能量達及人體媒介的能量載體來控制傷害事故。根據能量意外釋放論,存在于生產作業場所中的能量物質或能量載體是導致傷亡事故的客觀實體對象。

綜合現代安全科學的事故致因理論,傷亡事故發生的客觀實體是存在于生產作業場所中的可能意外釋放能量,導致人員傷害的能量物質或能量載體;而誘發能量物質或載體意外釋放能量的直接因素是物的不安全狀態和人的不安全行為兩方面。

對于導致物的不安全狀態和人的不安全行為的間接因素,不同學者在其事故致因理論中,闡述了很多觀點。概括起來,例如:導致物的不安全狀態的間接因素有技術、設計、加工、施工、檢測、維修等等原因,導致人的不安全行為的間接因素有人機工程、心理、生理、教育、培訓、企業、社會、家庭等等原因。有的學者提出,對于具體的企業,導致物的不安全狀態和人的不安全行為的間接因素均可通過管理來實現對其的控制,因此,導致傷亡事故的間接原因被視為管理原因。

根據上述事故致因因素的分析,可提出如下圖所示的事故致因因素系統模型。導致傷亡事故的客觀實體是存在于生產作業場所中可能意外釋放能量導致人員傷害的能量物質或能量載體;可能誘發能量物質或載體意外釋放能量的直接因素是物的不安全狀態和人的不安全行為;企業的管理因素是導致物的不安全狀態和人的不安全行為的因素,也稱之為導致傷亡事故的間接因素。

2、危險源理論及其應用分析

基于上述事故致因因素的系統模型,便可詮釋各種危險源理論及其在系統安全工程方法中的運用問題。系統安全工程方法是實現系統安全的手段,系統安全工程方法強調通過危險源辨識、風險評價和基于風險評價結果確定控制措施的過程實現事故控制。

在相關的國際標準中將危險源定義為:危險源是“可能導致人的傷害或健康損害或其組合的根源、狀態或行為”。該“根源”、“狀態”和“行為”都是指包含可能意外釋放能量導致傷害的能量單元,例如:根源可以指的是運動的機械、輻射或能量源,狀態可以指的是在高處工作,行為可以指的是手工舉起重物。國際勞工組織(ILO)將引起災難性事故的危險源稱之為重大危險源,所謂重大危險源是指可能引起災難事故的貯存和使用易燃易爆或有毒的化學物質的單元。由此可見,國外多數學者將生產作業場所中存在的包含可能意外釋放能量導致傷害的能量物質或能量載體的單元視作危險源。如按該理論觀點,在系統安全工程方法的應用過程中,危險源辨識過程首先需要識別的是生產作業場所中存在的可能意外釋放能量導致傷害的能量物質或能量載體的單元,單元內和與單元相關的具體事故致因因素在后續的進一步的危險源辨識、風險評價和確定控制措施過程中進一步予以識別。

陳寶智教授提出了兩類危險源的理論。該理論把系統中存在的、可能發生意外釋放能量的能量物質或能量載體稱為第一類危險源;把誘發能量物質或載體意外釋放能量造成傷亡事故的直接因素,物的不安全狀態和人的不安全行為稱為第二類危險源。依據兩類危險源的理論,在危險源辨識過程中需要識別的是兩類危險源,其他事故致因因素在風險評價和確定控制措施的過程中予以識別。

田水承教授提出了三類危險源的理論。該理論將系統中存在的、可能發生意外釋放能量的能量物質或能量載體稱為第一類危險源;把誘發能量物質或載體意外釋放能量造成傷亡事故的直接因素,物的不安全狀態和人的不安全行為稱為第二類危險源;把誘發物的不安全狀態和人的不安全行為的管理因素稱為第三類危險源。依據三類危險源的理論,在危險源辨識過程中需要識別三類危險源,即所有的事故致因因素,風險評價過程只需對相關因素做定性或定量處理。

綜合上述不同的危險源理論觀點,可以看出,就系統安全工程方法應用而言,各個觀點無本質性區別,無非是以何種角度考慮危險源對象,相關的事故致因因素是放在危險源辨識過程中識別,還是放在風險評價和確定控制措施過程中去識別。也可以說,就整個事故控制過程而言,所有的事故致因因素都需要得到識別。

將能量單元作為危險源對象的優點在于,危險源的整體目標明確,可以由整體到細微地分析單元的事故致因因素或危險源,思路清晰。

兩類危險源側重于生產現場事故致因因素的考慮,而導致事故的深層次的管理作用因素,在評價和控制兩類危險源時予以考慮。通過兩類危險源的分類,可以說明兩類危險源在事故發生和發展中的作用。

三類危險源考慮了全部的事故致因因素,從危險源的角度強化了安全管理的重要性,但由于管理涉及的是企業指揮、控制和文化的信息,所以第三類危險源辨識是非常復雜的事情。一般的事故控制過程是首先識別系統涉及的能量物質或載體、物的不安全狀態和人的不安全行為,然后在此基礎上考慮涉及管理因素的控制。

3、關于“危險因素”、“事故隱患”等術語

在我國的安全生產法律法規及標準中提出了“危險因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等術語。這些術語,從其他的語言角度表述了相關的事故致因因素,因此,必須明確其含義。依據國家標準《生產過程危險及有害因素分類與代碼》,危險因素和有害因素和危險源具有相同的含義,即指全部的事故致因因素,所不同的是危險因素多指可能造成傷害的致因因素,有害因素多指造成健康損害的致因因素。不安全因素與危險因素、有害因素具有相同的含義。依據國家標準《職業安全衛生術語》和法規《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》,事故隱患是指可導致事故發生的物的不安全狀態、人的不安全行為及管理上的缺陷。從事故致因的角度,事故隱患是指導致事故的直接因素和間接因素在生產活動中的實際出現。

4、結論

綜合筆者的分析,針對事故致因因素和危險源理論提出如下相關結論:

1)導致傷亡事故的致因因素包括:存在于生產作業場所中可能意外釋放能量導致人員傷害的能量物質或能量載體是導致傷亡事故的客觀實體對象;可能誘發能量物質或載體意外釋放能量的直接因素是物的不安全狀態和人的不安全行為;企業的具體管理因素是導致物的不安全狀態和人的不安全行為的因素,也稱之為導致傷亡事故的間接因素。

2)依據系統安全理論,所有的事故致因因素都可被稱之為危險源?；谑鹿手乱蛞蛩氐姆N類,國內外有能量單元、兩類危險源和三類危險源的劃分理論。

3)基于事故致因因素所提出的各種危險源理論,就系統安全工程方法應用而言,無本質性的區別,只是涉及相關事故致因因素在危險源辨識、風險評價和確定控制措施的哪一個過程中識別問題;就事故控制過程而言,各個危險源理論對最終事故控制的結果不會產生差異,所有的事故致因因素在整個事故控制過程中都要得到識別和控制。

4)我國的安全生產法律法規及標準中涉及的“危險因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等術語,是從其他的語言角度表述相關的事故致因因素。這些術語都可基于事故致因因素的分析予以明確。

5、建議

盡管基于事故致因理論提出了事故致因因素的系統模型,并以此為基礎,分析了國內外各種危險源理論,以及我國的安全生產法律法規及標準中涉及的其他事故致因因素的語言表述,使得安全工程專業領域中“危險源”、“危險因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等這些常用術語概念更為明晰。但在實際工作中,過多的理論和概念還會給安全工程專業理論的學習、應用和發展,帶來不利影響。對此,筆者提出如下建議:

1)基于系統安全所有事故致因因素都可被視為危險源的理論觀點,在安全工程專業領域內明確這樣一個認識,凡是涉及系統安全的著作和其他相關文獻都應系統闡述事故致因因素和危險源的聯系。涉及闡述某種危險源理論以及諸如“危險因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隱患”等相關術語概念,都要從事故致因因素的角度加以詮釋。

2)實踐表明,首先從能量單元的角度考慮危險源辨識,對于系統安全工程方法的運用思路更為清晰、效率更高。國內外的重大危險源控制即是運用此方法。建議更多地運用此方法。